Результаты после трансплантации костного мозга продолжают улучшаться

Нисходящая траектория смертности среди реципиентов костного мозга, которая была впервые задокументирована в начале 2000-х годов, продолжается, при этом последние данные свидетельствуют о существенном снижении в основном в нерецидивной смертности (НС) до 2017 года.

По словам авторов ретроспективного анализа, опубликованного 21 января в Annals of Internal Medicine, улучшение выживаемости и уменьшение осложнений были существенными.

«Каждое постепенное изменение в нашем Стандартном практическом руководстве основано на рандомизированных исследованиях и клинических наблюдениях в подгруппах пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических клеток ... и наша стандартная практика постоянно развивается на основе [этих] данных», - говорит ведущий автор Джордж Макдональд, доктор медицинских наук.

«Таким образом, мы можем разумно предположить, что сумма многочисленных достижений в практике трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток привела к лучшим результатам», - добавил он.

В более раннем отчете Макдональд и его коллеги отметили, что показатели НС за 200 дней снизились на 60%, тогда как общая смертность снизилась на 41% в период с 1993 по 1997 г. по сравнению с десятилетием спустя у пациентов, которые получили трансплантат.

Чтобы оценить, что произошло с тех пор, исследовательская группа сравнила результаты среди 1148 пациентов, которые получили аллогенную трансплантацию гемопоэтических клеток между 2003 и 2007 годами, и 1131 пациента, которые получили аллотрансплантат между 2013 и 2017 годами.

Они изучали показатели смертности до дня 200 после трансплантации (день-200 НС), рецидив рака, смертность, связанную с рецидивами, и общую смертность.

По сравнению с более ранней когортой 2003-2007 гг., риск НС в день-200 был значительно снижен на 34% в более поздней когорте 2013-2017 гг. (P = 0,008), сообщают исследователи.

Частота рецидивов от рака также была на 24% ниже в более поздней когорте, чем в более ранней когорте (P = 0,011), в то время как показатели смертности от рецидивов были на 31% ниже в последней когорте по сравнению с их более ранними аналогами (P = 0,002).

Важно отметить, что общая смертность была также на 34% ниже в когорте 2013-2017 гг. По сравнению с когортой 2003-2007 гг. (P <.001), сообщает команда.

«Степень снижения общей смертности была одинаковой для пациентов, которые получали миелоабляционную функцию в сравнении с условием пониженной интенсивности, а также для пациентов, у которых аллотрансплантат был получен от сопоставимого или неродственного донора», - отмечают исследователи.

«Даже без учета смешивающих факторов, таких как возраст и сопутствующие заболевания, общая смертность и НС в течение дня все еще снижались в более позднюю эпоху», - подчеркнули они.

Снижение также наблюдалось в частоте осложнений, часто связанных с НС, включая желтуху, почечную недостаточность, искусственную вентиляцию легких, виремию цитомегаловируса высокого уровня и другие инфекции, а также острые и хронические заболевания трансплантат против хозяина (GVHD).

Как отмечают исследователи, крайняя гипербилирубинемия до 100-го дня после трансплантации является «зловещим прогностическим признаком», так как ее появление в этом конкретном анализе резко увеличило риск НМП в день 200 почти в 34 раза.

Также была необходимость в заместительной почечной терапии (ЗПТ), когда у пациентов, которым требовалась ЗПТ до 100-го дня, риск НС в день в 200 раз выше, чем у пациентов, не нуждающихся в ЗПТ.

«В течение десятилетий мы знали, что повышение общего билирубина в сыворотке крови после трансплантации является независимым маркером смертности», - объяснил Макдональд - не обязательно из-за печеночной недостаточности, а потому, что несколько потенциально смертельных осложнений вызывают повреждение печени и гипербилирубинемию.

С другой стороны, снижение интенсивности режима кондиционирования, используемого до трансплантации, приводит к снижению частоты синдрома, называемого «синдром синусоидальной обструкции», который сам по себе может привести к осложнениям со стороны почек и легких.

Макдональд указал, что инфекции могут также вызывать гипербилирубинемию, которая может быть предотвращена с помощью соответствующей профилактики и профилактического лечения инфекции наряду с более низкими дозами преднизона.

«Заметное снижение гипербилирубинемии [мы видели] в нашем исследовании, вероятно, обусловлено меньшей частотой этих иногда смертельных осложнений», - отметил Макдональд, в то время как летальные осложнения со стороны печени, вызванные вирусами гепатита и герпеса после трансплантации, почти исчезли из-за своевременных профилактических вмешательств и использования противовирусных методов лечения.

Исследователи предупреждают, что данные, показывающие улучшение выживаемости после аллогенной трансплантации, являются «обнадеживающими», но общий уровень смертности даже в самой последней проанализированной эпохе все еще составлял 40%, поэтому «более сложный путь к дальнейшему улучшению выживаемости заключается в предотвращении рецидива после трансплантации или прогрессирование гематологического рака», признают исследователи.

Тем не менее, снижение нерецидивной смертности, о котором сообщалось в этом исследовании, дает центрам трансплантатов платформу для реализации различных методов лечения, которые более конкретно нацелены на рак крови, предположил Макдональд.

Например, новые пре-трансплантационные препаративные схемы, такие как радиоиммунотерапия, могут быть использованы для доставки радиоактивного «удара» в раковые клетки без значительного повреждения здоровой ткани.

Клеточная терапия, включая Т-клеточную терапию CAR, также может быть использована для устранения заболевания до трансплантации.

«Теперь, когда мы значительно сократили нерецидивную смертность, у нас есть платформа для реализации различных методов лечения, чтобы предотвратить рецидив или лечить ранние признаки рецидивирующего заболевания», - сказала соавтор Бренда Сандмайер, доктор медицинских наук, также из Исследовательского центра рака Фреда Хатчинсона.

«Еще через 10 лет частота рецидивов должна и будет снижаться», - предсказывает она.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/924562