Лечение ХМЛ - миелоидного хронического лейкоза в Ассуте

В процессе лечения миелолейкоза хронического в клинике Ассута применяют несколько методов – таргетную терапию, химиотерапию, облучение и пересадку стволовых клеток. Выбор вариантов терапии обусловлен фазой ХМЛ.

Таргетная терапия

Целевая терапия представляет собой базовый метод в лечении данного заболевания.

Патологические клетки имеют онкоген BCR-ABL, который производит белок (вид тирозинкиназы), способствующий росту и развитию болезни. Препараты, известные как ингибиторы тирозинкиназы, направленные на подавление активности белка, являются стандартом лечения миелолейкоза хронического:

• Иматиниб (Гливек)
• Дазатиниб (Спрайсел®)
• Тасигна (Нилотиниб)
• Bosutinib (Bosulif®)
• Понатиниб (Iclusig)

Все они могут привести к серьезным и даже смертельным последствиям при взаимодействии с некоторыми биодобавками или даже продуктами (грейпфрутом или гранатом). По этой причине врач должен иметь список лекарств и биологически активных добавок, которые принимает пациент.

Кроме того, ингибиторы тирозинкиназы способны нанести вред плоду, если лечение осуществляется во время беременности. Эти препараты демонстрируют большую эффективность при лечении миелолейкоза в хронической фазе, но они также могут помочь пациентам на более поздних стадиях заболевания в течение некоторого времени.

Иматиниб (Гливек)

Это было первое лекарственное средство, направленное на угнетение активности белка BCR-ABL, и быстро стало стандартом лечения пациентов с ХМЛ. Иматиниб известен как ингибитор тирозинкиназы первого поколения.

Почти у всех больных с ХМЛ организм отвечает на лечение гливеком на протяжении многих лет. Избавить от заболевания это лекарство не может, поэтому пациенты должны принимать его неопределенный срок или пока не перестанет оказывать воздействие. Прием иматиниба осуществляется перорально, как правило, один раз в день с пищей.

Общие нежелательные последствия терапии включают расстройства пищеварительного тракта (диарею, тошноту) мышечные боли и утомляемость. В основном они достаточно мягкие. У 30% людей отмечаются кожные высыпания с зудом. При необходимости большинство этих симптомов можно эффективно лечить.

Еще одним распространенным побочным эффектом является накопление жидкости вокруг глаз, в области ног или живота, в редких случаях - в легких или вокруг сердца, что может вызвать проблемы с дыханием. Некоторые исследования предполагают, что скопление жидкости провоцируется воздействием иматиниба на сердце, хотя наблюдается редко. Пока неясно, насколько это серьезно, и уйдет ли побочный эффект, если лечение остановят. В случае если пациент принимает иматиниб и отмечает внезапное увеличение веса или скопление жидкости в любой точке тела, затрудненное дыхание, следует обязательно рассказать об этом врачу.

Другое возможное нежелательное последствие приема – снижение количества белых клеток крови и тромбоцитов. Если это происходит в начале лечения, то причина может заключаться в развитие злокачественного процесса. В таком случае показатели крови с течением времени придут в норму. Когда анализы показывают очень низкие уровни клеток крови, врач на короткое время может рекомендовать остановить терапию. В прошлом при недостатке эритроцитов применяли фактор роста, способствующий их выработке - эритропоэтин (Procrit®) или дарбэпоэтин (Аранесп°), но сейчас данные препараты задействуют все реже. Вместо этого могут понизить дозу иматиниба для улучшения показателей крови.

У некоторых пациентов иматиниб перестает оказывать действие. Это состояние называют устойчивостью. Предполагают, что причиной являются мутации в генах клеток ХМЛ. Иногда ее преодолевают путем увеличения дозы лекарства. Но в ряде случаев возникает потребность в смене медикамента.

Дазатиниб

Другое противоопухолевое средство, направленное на действие белка BCR-ABL. Его называют препаратом второго поколения, т.к. дазатиниб появился после гливека. Прием осуществляется перорально, чаще одна таблетка в день. Показания:

1. Первоначальное лечение миелолейкоза.
2. Непереносимость побочных действий иматиниба.
3. Неэффективность лечения иматинибом.

Потенциальные побочные эффекты:

• накопление жидкости;
• снижение количества кровяных клеток;
• расстройства ЖКТ;
• высыпания на коже;
• плеврит – скопление жидкости вокруг легких – серьезное осложнение. Чаще всего он встречается у пациентов, которые принимают лекарство два раза в день. Жидкость могут дренировать посредством иглы, а также уменьшать дозу лекарства.

Нилотиниб

Противоопухолевый препарат из класса ингибиторов тирозинкиназы, его также относят ко второму поколению. Показания к применению:

• Первоначальное или отправное лечение миелолейкоза.
• Противопоказания или устойчивость к гливеку.

Побочные эффекты достаточно мягкие, но, тем не менее, может развиваться скопление жидкости, сокращение клеток крови, нарушения в работе пищеварительного тракта (тошнота, диарея). Также нилотиниб способен повлиять на ритм сердца, вызывая синдром удлиненного интервала QT. Обычно при этом не наблюдается каких-либо симптомов, но последствия могут быть серьезными и даже закончится летальным исходом. Поэтому пациентам следует делать кардиограмму перед приемом нилотиниба, а затем в процессе лечения. Эта проблема с сердечным ритмом иногда возникает в результате взаимодействия данного лекарства с другими медикаментами или биодобавками, поэтому важно, чтобы врач был осведомлен о приеме различных лекарственных и нелекарственных средств.

Босутиниб (bosutinib)

Босутиниб (bosutinib) – препарат, ингибирующий активность тирозинкиназы.

Отрицательные явления приема обычно слабо выражены. К ним относят расстройства ЖКТ (диарею, болевые ощущения, рвоту, тошноту), высыпания, слабость и утомляемость, низкий уровень кровяных клеток крови. Реже босутиниб способен стать причиной скопления жидкости, серьезных аллергических реакций и трудностей в работе печени. Постоянно выполняются анализы крови, проверяющие функционирование печени и показатели крови.

Понатиниб (Iclusig)

Это препарат нового поколения из категории ингибиторов, подавляющих активность тирозинкиназы. Способен спровоцировать серьезные осложнения, поэтому рекомендуется пациентам с ХМЛ в случаях, когда другие лекарственные средства из данной группы не оказывают действия, или злокачественные клетки обладают генетической мутацией T315I, развивающейся при лечении ингибиторами и создающей устойчивость к их действию.

Основная часть нежелательных последствий лечения достаточно слабо выражена – утомляемость, высыпания, головные боли, болевые ощущения в животе. Часто наблюдается повышенное давление крови, возможно, потребуется назначение лекарственных средств. Отмечается значительная вероятность тромбоза, что может спровоцировать инсульты и инфаркты, закупорку артерий конечностей (в редких случаях возникает необходимость ампутации). При лечении тромбоза могут потребоваться операции или другие процедуры. Данный риск выше у больных пожилого возраста, когда имеет место высокое кровяное давление, повышенное содержание холестерина или диабет, а также после инфаркта, инсульта или нарушений кровообращения.

В более редких случаях понатиниб способен повредить сердце, спровоцировав хроническую сердечную недостаточность, ухудшить работу печени (печеночную недостаточность), поджелудочной железы (панкреатит).

Лечение хронического миелолейкоза интерфероном

Интерфероны представляют собой семейство веществ (белков-гликопротеидов), которые вырабатываются естественным путем иммунной системой. Интерферон-Альфа наиболее часто используется в лечении миелолейкоза хронического (ХМЛ). Это вещество уменьшает рост и деление лейкозных клеток. Интерферон когда-то считался лучшим средством при ХМЛ, но иматиниб (Гливек®) доказал большую эффективность. Теперь ингибиторы тирозинкиназы являются основой лечения, и интерферон используется редко.

Обычно его назначают в виде ежедневных подкожных инъекций. В процессе лечения миелолейкоза хронического интерферон дают в течение нескольких лет.

Препарат может вызвать некоторые побочные эффекты. Они включают в себя "гриппоподобные" симптомы - боли в мышцах и костях, лихорадку, головные боли, усталость, тошноту и рвоту. Могут наблюдаться проблемы с мышлением и сосредоточением. Возможно снижение уровня клеток крови. Эти эффекты продолжаются до тех пор, как препарат используется, с течением времени состояние нормализуется. Тем не менее, некоторым пациентам бывает тяжело справляться с этими нежелательными последствиями лечения, что может потребовать прекращения терапии.

Химиотерапия при лечении миелолейкоза хронического в Ассуте

Химиотерапия применяет противораковые препараты, которые поступают в организм внутривенно или перорально. Эти лекарства попадают в кровоток и достигают всех участков тела, поэтому данный метод является полезным при лейкозе, поскольку он воздействует на весь организм. Любой препарат, который используется с целью лечения рака (включая ингибиторы тирозинкиназы), могут относить к химиопрепаратам, но в данном аспекте химиотерапия рассматривается как применение обычных цитостатических средств, которые убивают быстрорастущие и быстро делящиеся клетки.

Химиотерапия когда-то была одним из основных методов лечения миелолейкоза хронического, сегодня она используется гораздо реже, поскольку доступны такие ингибиторы тирозинкиназы, как иматиниб (Гливек®). Его рекомендуют в тех случаях, когда оказывается неэффективной таргетная терапия. Кроме того, цитостатики применяют как часть лечения при трансплантации стволовых клеток.

Гидроксикарбамид (гидроксимочевина) принимается в виде таблеток, может помочь снизить очень высокий уровень лейкоцитов и уменьшить увеличенные размеры селезенки. К другим цитостатикам при ХМЛ относят цитарабин (Ара-с), бусульфан, циклофосфамид (цитоксан®) и винкристин (онковин).

Omacetaxine (Synribo®) был одобрен для лечения миелолейкоза хронического, резистентного к применению ингибиторов тирозинкиназы. Он может помочь некоторым пациентам с мутацией T315I.

Нежелательные последствия лечения цитостатиками

Помимо уничтожения злокачественных клеток химиопрепараты затрагивают здоровые клетки в организме, которые быстро делятся и растут. Это приводит к таким отрицательным явлениям, как расстройства пищеварительного тракта (рвота, тошнота, утрата аппетита), язвенное поражение полости рта, выпадение волос; пониженные уровни лейкоцитов (риск инфицирования), эритроцитов (анемия), тромбоцитов (тромбоцитопения).

Выраженность и число побочных эффектов обусловлено типом и дозой цитостатиков, продолжительностью их приема.

К примеру, винкристин может вызвать повреждение нервов (невропатию), что приводит к покалыванию, онемению, болевых ощущениям в конечностях. Бусульфан в редких случаях способен спровоцировать повреждение легких. Перед началом лечения команда врачей, работающая с пациентом, рассказывает о препаратах и их побочных действиях. По преимуществу симптомы наблюдаются в течение короткого времени, но иногда они приобретают постоянный характер. Когда данные признаки возникают, очень важно сообщать об этом специалистам, поскольку они могут применить меры по уменьшению или предотвращению побочных эффектов.

Если после лечения миелолейкоза химиотерапией количество лейкоцитов снижается до критического, врачи могут назначить лекарства, известные как факторы роста - Нейпоген и ГМ-КСФ (Leukine®), способствующие увеличению белых клеток крови и уменьшающих вероятность инфекции.

При низком содержании тромбоцитов назначаются соответствующие препараты, и может быть проведено переливание эритроцитарной массы.

Лучевая терапия в лечении миелолейкоза хронического в Ассуте

Радиотерапия – это лечение злокачественных заболеваний с помощью высокоэнергетических лучей или их частиц. Обычно лучевая терапия не является частью основного лечения хронического миелоидного лейкоза, но применяется в определенных ситуациях.

При возникновении опухолей внутренних органов развиваются симптомы, к примеру, если увеличивается селезенка. Вызываемое ею давление на другие органы способно повлиять на аппетит. Если с целью уменьшения данных признаков оказывается неэффективной химиотерапия, рассматривается в качестве варианта облучение селезенки.

Лучевая терапия принесет пользу при лечении болей в костях, вызванных ростом лейкозных клеток в костном мозге.

Иногда перед трансплантацией стволовых клеток дают радиотерапию в малых дозах на организм в целом.

Основные краткосрочные побочные эффекты лучевой терапии отчасти зависят от того, какая область подвергалась обработке:

• Усталость – распространенное нежелательное последствие лечения миелолейкоза хронического.
• Изменения кожного покрова в области терапии варьируются от легкого покраснения до образования волдырей и шелушения.
• Если излучение направлено на зону головы или шеи, возможно воспаление слизистой оболочки полости рта и горла.
• Облучение живота или таза может вызвать тошноту, рвоту и/или диарею.
• Когда лучевой терапии подвергаются большие участки тела, возможно повреждение костного мозга и, соответственно, снижение показателей крови.

Хирургия в лечении миелолейкоза хронического в Ассуте

Лейкозные клетки имеют тенденцию к широкому распространению по всему костному мозгу и другим органам, поэтому хирургия не применяется в лечении миелолейкоза. В процессе диагностики также редко играет какую-либо роль, так как анализ крови или аспират костного мозга и биопсия, как правило, дают нужную информацию для подтверждения диагноза.

Если лейкоз распространяется на селезенку, орган может стать достаточно большим и оказывать давление на близлежащие органы, вызывая симптомы. Когда химиотерапия или облучение не помогают сократить размеры селезенки, ее могут удалить хирургическим путем. Эта операция называется спленэктомия.

Также спленэктомия может повысить уровень клеток крови и снизить потребность в донорской крови. Одна из функций органа – удаление старых клеток крови из кровотока. Лейкоз или другие заболевания способны стать причиной излишней активности селезенки, что приведет к недостатку эритроцитов или тромбоцитов. У некоторых пациентов резекция органа повышает количество эритроцитов и тромбоцитов в крови.

У большинства людей не возникает проблем после удаления селезенки. Увеличивается риск определенных бактериальных инфекций, поэтому врачи часто рекомендуют специальные вакцины.

Трансплантации стволовых клеток для лечения миелолейкоза хронического

Обычные дозы цитостатиков вызывают повреждения костного мозга, поскольку его клетки также быстро делятся, как и злокачественные. Хотя высокодозная химиотерапия более эффективна в лечении лейкоза, ее не рекомендуют, поскольку это вызовет критический дефицит клеток крови.

При пересадке стволовых клеток повышенные дозы цитостатических средств дают, чтобы уничтожить патологические клетки. Также иногда назначается облучение всего тела. Данное лечение миелолейкоза избавляет от раковых клеток, но и повреждает здоровые клетки костного мозга. Процедура трансплантации восстанавливает орган.

Гемопоэтические стволовые клетки получают из периферической крови или костного мозга. Пересадка костного мозга в большей степени была распространена в прошлом, сейчас она все больше заменяется трансплантацией стволовых клеток из периферической крови.

1. Аутологичная пересадка предполагает использование собственных гемопоэтических клеток из крови или костного мозга. Сложность в том, что патологические клетки могут быть изъяты вместе с остальными.
2. Аллогенная пересадка применяет донорские стволовые клетки. Донор должен обладать сходной генетической структурой. Хорошим вариантом является близкий родственник – сестра или брат. Редко возможно найти совместимого донора, который не является родственником.

Вторая процедура является основной при лечении миелолейкоза хронического. Тем не менее, она способна вызывать очень серьезные нежелательные последствия, поэтому не рассматривается для пациентов пожилого возраста или тех, кто имеет иные тяжелые заболевания.

При таких современных препаратах, как иматиниб, пересадка стволовых клеток в лечении миелолейкоза хронического используется все реже. Врачи рекомендуют ее молодым пациентам, особенно детям. Преимуществом является наличие совместимого донора – брата или сестры. Трансплантацию также советуют, когда ХМЛ не реагирует на таргетные препараты.